Hoang Medical Corporation
27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610

Authorization for Use & Disclosure of Health Information
Autorización para Uso y Divulgación de Información de Salud

HIPAA-Compliant Request for Release of Records
Solicitud de Divulgación de Expedientes conforme a HIPAA
This form lets the facility or provider(s) you list below release your health information to Hoang Medical Corporation for your wound care treatment. You can request records from more than one facility on this single form.
Este formulario permite que el centro o proveedor(es) que usted indique abajo divulgue su información de salud a Hoang Medical Corporation para su tratamiento de cuidado de heridas. Puede solicitar expedientes de más de un centro en este único formulario.
1.  About You (Patient Information)
Acerca de Usted (Información del Paciente)
Insurance Information
Información del Seguro
Primary insurance
Seguro primario
Secondary insurance (optional)
Seguro secundario (opcional)
2.  Where Your Records Are Now
Dónde Están Ahora Sus Expedientes

List the clinic, hospital, or provider that currently has your records. If your records are in more than one place, add another below — this one form can request from up to five.
Indique la clínica, hospital o proveedor que tiene ahora sus expedientes. Si están en más de un lugar, agregue otro abajo; este mismo formulario puede solicitar de hasta cinco.

Records source
Fuente de expedientes #1
Records source
Fuente de expedientes #2
Records source
Fuente de expedientes #3
Records source
Fuente de expedientes #4
Records source
Fuente de expedientes #5
1.Ph/Fax
Tel/Fax
2.Ph/Fax
Tel/Fax
3.Ph/Fax
Tel/Fax
4.Ph/Fax
Tel/Fax
5.Ph/Fax
Tel/Fax
3.  Who Receives Your Records
Quién Recibe Sus Expedientes

Your records will be sent here — to Hoang Medical Corporation for your wound care. (Nothing for you to fill in.)
Sus expedientes se enviarán aquí, a Hoang Medical Corporation, para su cuidado de heridas. (Usted no llena nada aquí.)

Hoang Medical Corporation
NPI: 1972420859
27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610
Attn: Medical Records / Expedientes Médicos
Phone / Tel (949) 624-7171
Secure fax / Fax seguro (818) 381-0850
Email: auth@HMedicalCorp.com
4.  What Records to Send
Qué Expedientes Enviar

Check everything you want released.
Marque todo lo que desea que se divulgue.

This authorization does not include HIV/AIDS test results, mental-health or psychotherapy notes, or drug/alcohol treatment records unless you initial the box below to include them. These categories have extra protection under federal and California law.
Esta autorización no incluye resultados de pruebas de VIH/SIDA, notas de salud mental o psicoterapia, ni expedientes de tratamiento de drogas/alcohol a menos que ponga sus iniciales en el recuadro de abajo para incluirlos. Estas categorías tienen protección adicional bajo la ley federal y de California.
Initial here only if you want these sensitive records included (optional):
Ponga sus iniciales aquí solo si desea incluir estos expedientes sensibles (opcional):
Write your initials by hand, or leave blank to keep these records out.
Escriba sus iniciales a mano, o déjelo en blanco para excluir estos expedientes.
Printed name
Nombre en letra de molde:
5.  Why the Records Are Being Shared
Por Qué se Comparten los Expedientes
6.  How Long This Form Stays Active
Cuánto Tiempo Sigue Vigente Este Formulario
If no option is selected, this authorization expires one (1) year from the date signed.
Si no se selecciona ninguna opción, esta autorización vence un (1) año después de la fecha de la firma.
7.  Your Rights
Sus Derechos

Refusal to sign / right to revoke. Signing this form is voluntary. Refusing to sign will not affect your treatment, payment, enrollment, or eligibility for benefits. You may revoke this authorization at any time by written notice to Hoang Medical Corporation at the address above, except to the extent action has already been taken in reliance on it.

Negativa a firmar / derecho a revocar. Firmar este formulario es voluntario. Negarse a firmar no afectará su tratamiento, pago, inscripción ni elegibilidad para beneficios. Puede revocar esta autorización en cualquier momento mediante aviso por escrito a Hoang Medical Corporation en la dirección de arriba, salvo en la medida en que ya se haya actuado con base en ella.

Redisclosure. Information used or disclosed under this authorization may be subject to redisclosure by the recipient and may no longer be protected by federal or California privacy law.

Redivulgación. La información usada o divulgada bajo esta autorización puede ser redivulgada por el destinatario y podría dejar de estar protegida por la ley de privacidad federal o de California.

Copy. The patient or representative is entitled to a copy of this signed authorization.

Copia. El paciente o representante tiene derecho a una copia de esta autorización firmada.

8.  Permission for Us to Request Records for You (Optional)
Permiso para que Solicitemos Expedientes por Usted (Opcional)

Some clinics, hospitals, and agencies require their own records-request form. Check the box below to let Hoang Medical Corporation complete and sign those forms for you — only to obtain your own records for your wound care.
Algunas clínicas, hospitales y agencias exigen su propio formulario de solicitud de expedientes. Marque la casilla de abajo para permitir que Hoang Medical Corporation llene y firme esos formularios por usted, solo para obtener sus propios expedientes para su cuidado de heridas.

I appoint Hoang Medical Corporation and its authorized staff as my limited representative for the sole purpose of requesting and obtaining copies of my own health records from other providers, facilities, health plans, and agencies that require their own authorization form — including completing, signing, and submitting those third-party request forms on my behalf.

Nombro a Hoang Medical Corporation y a su personal autorizado como mi representante limitado con el único fin de solicitar y obtener copias de mis propios expedientes de salud de otros proveedores, centros, planes de salud y agencias que exijan su propio formulario de autorización, incluyendo llenar, firmar y presentar esos formularios de terceros en mi nombre.

Limits. This permission is limited to requesting and receiving my records for my care coordination. It does not authorize any medical, financial, or legal decisions on my behalf, and grants no other authority. I may revoke it at any time in writing, and it expires when this authorization expires.

Límites. Este permiso se limita a solicitar y recibir mis expedientes para la coordinación de mi atención. No autoriza ninguna decisión médica, financiera o legal en mi nombre, ni otorga ninguna otra autoridad. Puedo revocarlo por escrito en cualquier momento y vence cuando venza esta autorización.

Some facilities may still require your own signature or a separate (sometimes notarized) power-of-attorney document. This permission helps, but does not guarantee every facility will accept a signature made on your behalf.
Algunos centros pueden exigir su propia firma o un documento de poder notarial por separado (a veces notariado). Este permiso ayuda, pero no garantiza que todos los centros acepten una firma hecha en su nombre.
Initial to confirm this permission (optional):
Ponga sus iniciales para confirmar este permiso (opcional):
Initial by hand, or leave blank to skip.
Ponga sus iniciales a mano, o déjelo en blanco para omitir.
Printed name
Nombre en letra de molde:
9.  Sign Here
Firme Aquí
Who is signing this form?
¿Quién firma este formulario?
Basis of legal authority (attach a copy)
Base de autoridad legal (adjunte una copia) *
Attach documentation of your authority (POA, conservatorship order, etc.). The request may be rejected without it.
Adjunte documentación de su autoridad (poder notarial, orden de curatela, etc.). La solicitud puede rechazarse sin ella.
Signature
Firma *
Sign above with your finger or mouse.
Firme arriba con el dedo o el ratón.
Printed name
Nombre en letra de molde:

10.  Proof of Authority / Supporting Documents
Prueba de Autoridad / Documentos de Apoyo
Optional — only if applicable. Attach documents only if a representative is signing (proof of authority), or to include a photo ID or insurance card. Not required otherwise.
Opcional — solo si corresponde. Adjunte documentos solo si firma un representante (prueba de autoridad), o para incluir una identificación con foto o tarjeta de seguro. No es obligatorio en los demás casos.
A representative is signing.
Un representante está firmando. Please attach proof of your authority — POA, conservatorship, or guardianship order — below.
Adjunte abajo prueba de su autoridad: poder notarial, curatela u orden de tutela.

Attach proof of authority if a representative is signing. You can also add a photo ID, insurance card, or other paperwork. Photos you add here are included as extra pages when you save/print.
Adjunte prueba de autoridad si firma un representante. También puede agregar una identificación con foto, tarjeta de seguro u otros documentos. Las fotos que agregue se incluyen como páginas adicionales al guardar/imprimir.

Required — final step. Save the PDF and send it to us. The form is not complete until you do this.
Obligatorio — paso final. Guarde el PDF y envíenoslo. El formulario no está completo hasta que haga esto.
2. Fax it to us
2. Enviar por fax

Returning your completed form

Step 1: tap “1. Save / print the PDF” and save it to your device.
Step 2: tap “2. Fax it to us” — the fax address is already filled in. Attach the saved PDF and press Send.
A web page can’t attach the file for you, so please attach the PDF you just saved. Manual options: fax (818) 381-0850, email auth@HMedicalCorp.com, or mail to 27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610. Attach the PDF only — don’t type health information in the email body.
Cómo devolver su formulario completado
Paso 1: toque «1. Guardar / imprimir el PDF» y guárdelo en su dispositivo.
Paso 2: toque «2. Enviar por fax»: la dirección de fax ya está puesta. Adjunte el PDF guardado y toque Enviar.
Una página web no puede adjuntar el archivo por usted, así que adjunte el PDF que acaba de guardar. Opciones manuales: fax (818) 381-0850, correo auth@HMedicalCorp.com, o correo postal a 27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610. Adjunte solo el PDF; no escriba información de salud en el cuerpo del correo.