Hoang Medical Corporation
27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610

Authorization for Use & Disclosure of Health Information

HIPAA-Compliant Request for Release of Records
This form lets the facility or provider(s) you list below release your health information to Hoang Medical Corporation for your wound care treatment. You can request records from more than one facility on this single form.
Autorización para Uso y Divulgación de Información de Salud
Solicitud de Divulgación de Expedientes conforme a HIPAA
Este formulario permite que el centro o proveedor(es) que usted indique abajo divulgue su información de salud a Hoang Medical Corporation para su tratamiento de cuidado de heridas. Puede solicitar expedientes de más de un centro en este único formulario.
1.  About You (Patient Information)
Acerca de Usted (Información del Paciente)
Insurance Information
Información del Seguro
Primary insurance
Seguro primario
Secondary insurance (optional)
Seguro secundario (opcional)
2.  Where Your Records Are Now
Dónde Están Ahora Sus Expedientes

List the clinic, hospital, or provider that currently has your records. If your records are in more than one place, add another below — this one form can request from up to five.Indique la clínica, hospital o proveedor que tiene ahora sus expedientes. Si están en más de un lugar, agregue otro abajo; este mismo formulario puede solicitar de hasta cinco.

Records source
Fuente de expedientes #1
Records source
Fuente de expedientes #2
Records source
Fuente de expedientes #3
Records source
Fuente de expedientes #4
Records source
Fuente de expedientes #5
1.Ph/Fax
Tel/Fax
2.Ph/Fax
Tel/Fax
3.Ph/Fax
Tel/Fax
4.Ph/Fax
Tel/Fax
5.Ph/Fax
Tel/Fax
3.  Who Receives Your Records
Quién Recibe Sus Expedientes
Your records will be sent here — to Hoang Medical Corporation for your wound care.Sus expedientes se enviarán aquí, a Hoang Medical Corporation, para su cuidado de heridas.
Hoang Medical Corporation
NPI: 1972420859
27462 Portola Pkwy, Ste 100
Foothill Ranch, CA 92610
Attn: Medical Records
Phone (949) 624-7171
Secure fax (818) 381-0850
Email: auth@HMedicalCorp.com
4.  What Records to Send
Qué Expedientes Enviar

Check everything you want released.Marque todo lo que desea que se divulgue.

This authorization does not include HIV/AIDS test results, mental-health or psychotherapy notes, or drug/alcohol treatment records unless you initial the box below to include them. These categories have extra protection under federal and California law.Esta autorización no incluye resultados de pruebas de VIH/SIDA, notas de salud mental o psicoterapia, ni expedientes de tratamiento de drogas/alcohol a menos que ponga sus iniciales en el recuadro de abajo para incluirlos. Estas categorías tienen protección adicional bajo la ley federal y de California.
Initial here only if you want these sensitive records included (optional):
Ponga sus iniciales aquí solo si desea incluir estos expedientes sensibles (opcional):
Printed name
Nombre en letra de molde:
5.  Why the Records Are Being Shared
Por Qué se Comparten los Expedientes
6.  How Long This Form Stays Active
Cuánto Tiempo Sigue Vigente Este Formulario
If no option is selected, this authorization expires one (1) year from the date signed.Si no se selecciona ninguna opción, esta autorización vence un (1) año después de la fecha de la firma.
7.  Your Rights
Sus Derechos

Refusal to sign / right to revoke. Signing this form is voluntary. Refusing to sign will not affect your treatment, payment, enrollment, or eligibility for benefits. You may revoke this authorization at any time by written notice to Hoang Medical Corporation at the address above, except to the extent action has already been taken in reliance on it.

Redisclosure. Information used or disclosed under this authorization may be subject to redisclosure by the recipient and may no longer be protected by federal or California privacy law.

Copy. The patient or representative is entitled to a copy of this signed authorization.

Negativa a firmar / derecho a revocar. Firmar este formulario es voluntario. Negarse a firmar no afectará su tratamiento, pago, inscripción ni elegibilidad para beneficios. Puede revocar esta autorización en cualquier momento mediante aviso por escrito a Hoang Medical Corporation en la dirección de arriba, salvo en la medida en que ya se haya actuado con base en ella.

Redivulgación. La información usada o divulgada bajo esta autorización puede ser redivulgada por el destinatario y podría dejar de estar protegida por la ley de privacidad federal o de California.

Copia. El paciente o representante tiene derecho a una copia de esta autorización firmada.

8.  Permission for Us to Request Records for You
Permiso para que Solicitemos Expedientes por Usted

Check the box below to give us permission to request your medical records.

Initial to confirm this permission:
Ponga sus iniciales para confirmar este permiso:
Printed name
Nombre en letra de molde:

Marque la casilla de arriba para darnos permiso de solicitar sus expedientes médicos.

Sí — Nombro y autorizo a Hoang Medical Corporation y a su personal autorizado como mi representante limitado con el único fin de solicitar y obtener copias de mis propios expedientes de salud de otros proveedores, centros, planes de salud y agencias que exijan su propio formulario de autorización, incluyendo llenar, firmar y presentar esos formularios de terceros en mi nombre.

Límites. Este permiso se limita a solicitar y recibir mis expedientes para la coordinación de mi atención. No autoriza ninguna decisión médica, financiera o legal en mi nombre, ni otorga ninguna otra autoridad. Puedo revocarlo por escrito en cualquier momento y vence cuando venza esta autorización.

9.  Permission for Us to Coordinate Care for You
Permiso para que Coordinemos su Atención

Check the box below to let us help arrange your wound care with your providers and health plan.

Initial to confirm this permission:
Ponga sus iniciales para confirmar este permiso:
Printed name
Nombre en letra de molde:

Marque la casilla de arriba para permitirnos ayudar a organizar el cuidado de sus heridas con sus proveedores y su plan de salud.

Sí — Deseo recibir cuidado de heridas de Hoang Medical Corporation, y autorizo a HMC, en mi nombre, a coordinar esa atención — incluyendo comunicarse con mi médico de cabecera y otros proveedores que me atienden para solicitar y recibir referencias, órdenes médicas y la información razonablemente necesaria para el cuidado de mis heridas. Entiendo que esto es voluntario, que puedo cancelarlo por escrito en cualquier momento (excepto por acciones ya realizadas), y que mi tratamiento, pago y elegibilidad para beneficios no dependen de que la firme.

Para cancelar esto más adelante: envíe una solicitud por escrito a auth@HMedicalCorp.com o al fax (818) 381-0850. La cancelación aplica en adelante y no deshace las acciones ya realizadas.

10.  Sign Here
Firme Aquí
Who is signing this form?
¿Quién firma este formulario?
Basis of legal authority (attach a copy)
Base de autoridad legal (adjunte una copia) *
Attach documentation of your authority (POA, conservatorship order, etc.). The request may be rejected without it.Adjunte documentación de su autoridad (poder notarial, orden de curatela, etc.). La solicitud puede rechazarse sin ella.
Signature
Firma *
Sign above with your finger or mouse.
Firme arriba con el dedo o el ratón.
Printed name
Nombre en letra de molde:

11.  Proof of Authority / Supporting Documents
Prueba de Autoridad / Documentos de Apoyo
A representative is signing.
Un representante está firmando. Please attach proof of your authority — POA, conservatorship, or guardianship order — below.
Adjunte abajo prueba de su autoridad: poder notarial, curatela u orden de tutela.

Attach proof of authority if a representative is signing. You can also add a photo ID, insurance card, or other paperwork. Photos you add here are included as extra pages when you save/print.
Adjunte prueba de autoridad si firma un representante. También puede agregar una identificación con foto, tarjeta de seguro u otros documentos. Las fotos que agregue se incluyen como páginas adicionales al guardar/imprimir.

Communication by Email — Acknowledgment of Risk. Hoang Medical Corporation offers secure ways to send us forms and health information, including our online patient forms and secure fax. If you choose to send health information to us from your own email account (for example, Gmail, Yahoo, iCloud, or Outlook), ordinary email is not encrypted end-to-end and may be read by others while in transit or stored on your email provider’s servers. By choosing to email us, you accept this risk. You are never required to use email — you may use our secure online forms, fax, mail, or telephone instead. Do not use email for urgent or emergency matters; if you have a medical emergency, call 911.Comunicación por correo electrónico — Reconocimiento del riesgo. Hoang Medical Corporation ofrece maneras seguras de enviarnos formularios e información de salud, incluyendo nuestros formularios para pacientes en línea y el fax seguro. Si usted decide enviarnos información de salud desde su propia cuenta de correo (por ejemplo, Gmail, Yahoo, iCloud u Outlook), el correo electrónico común no está cifrado de extremo a extremo y otras personas podrían leerlo mientras se transmite o mientras está almacenado en los servidores de su proveedor de correo. Al decidir enviarnos un correo, usted acepta este riesgo. Nunca está obligado a usar el correo electrónico — puede usar nuestros formularios seguros en línea, el fax, el correo postal o el teléfono. No use el correo electrónico para asuntos urgentes o de emergencia; si tiene una emergencia médica, llame al 911.
Required — final step. Save the PDF and send it to us. The form is not complete until you do this.
Obligatorio — paso final. Guarde el PDF y envíenoslo. El formulario no está completo hasta que haga esto.
2. Fax it to us
2. Enviar por fax

Returning your completed form

Step 1: tap “1. Save / print the PDF” and save it to your device.
Step 2: tap “2. Fax it to us” — the fax address is already filled in. Attach the saved PDF and press Send.
A web page can’t attach the file for you, so please attach the PDF you just saved. Manual options: fax (818) 381-0850, email auth@HMedicalCorp.com, or mail to 27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610. Attach the PDF only — don’t type health information in the email body.
Cómo devolver su formulario completado
Paso 1: toque «1. Guardar / imprimir el PDF» y guárdelo en su dispositivo.
Paso 2: toque «2. Enviar por fax»: la dirección de fax ya está puesta. Adjunte el PDF guardado y toque Enviar.
Una página web no puede adjuntar el archivo por usted, así que adjunte el PDF que acaba de guardar. Opciones manuales: fax (818) 381-0850, correo auth@HMedicalCorp.com, o correo postal a 27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610. Adjunte solo el PDF; no escriba información de salud en el cuerpo del correo.