Hoang Medical Corporation
27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610

Consent to Treat
Consentimiento para Tratamiento

Consent for Evaluation, Treatment & Financial Responsibility
Consentimiento para Evaluación, Tratamiento y Responsabilidad Financiera
This form documents your consent to wound care treatment and your understanding of financial responsibility. Fields marked * are required.
Este formulario documenta su consentimiento al tratamiento de heridas y su comprensión de la responsabilidad financiera. Los campos marcados con * son obligatorios.
1.  About You (Patient Information)
Acerca de Usted (Información del Paciente)
2.  Consent to Evaluation & Treatment
Consentimiento para Evaluación y Tratamiento

Please read, then confirm your consent at the signature step.
Lea y luego confirme su consentimiento en el paso de la firma.

Consent to care. I voluntarily consent to medical evaluation and wound care treatment provided by Hoang Medical Corporation and its physicians, clinicians, and staff. This may include examination, wound assessment and measurement, debridement, dressing changes, application of skin substitutes or grafts, laboratory tests, and related procedures reasonably necessary for my care.

Consentimiento para la atención. Consiento voluntariamente la evaluación médica y el tratamiento de cuidado de heridas por parte de Hoang Medical Corporation y sus médicos, clínicos y personal. Esto puede incluir examen, evaluación y medición de heridas, desbridamiento, cambios de apósito, aplicación de sustitutos de piel o injertos, pruebas de laboratorio y procedimientos relacionados razonablemente necesarios para mi atención.

No guarantee. I understand that the practice of medicine is not an exact science and that no guarantee has been made to me about the results of treatment.

Sin garantía. Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que no se me ha dado ninguna garantía sobre los resultados del tratamiento.

Right to ask questions / refuse. I understand I may ask questions about my care at any time and may refuse any procedure.

Derecho a preguntar / rechazar. Entiendo que puedo hacer preguntas sobre mi atención en cualquier momento y puedo rechazar cualquier procedimiento.

3.  Photography for the Medical Record
Fotografía para el Expediente Médico

Wound care requires photographs to document healing over time. These images are stored in your protected medical record and used for your treatment.

El cuidado de heridas requiere fotografías para documentar la cicatrización con el tiempo. Estas imágenes se guardan en su expediente médico protegido y se usan para su tratamiento.

4.  Financial Responsibility & Assignment of Benefits
Responsabilidad Financiera y Cesión de Beneficios

Assignment of benefits. I authorize my insurance benefits to be paid directly to Hoang Medical Corporation and authorize release of information necessary to process my claims.

Cesión de beneficios. Autorizo que los beneficios de mi seguro se paguen directamente a Hoang Medical Corporation y autorizo la divulgación de la información necesaria para procesar mis reclamos.

Financial responsibility. I understand I am responsible for charges not covered by my insurance, including copays, deductibles, and non-covered services.

Responsabilidad financiera. Entiendo que soy responsable de los cargos no cubiertos por mi seguro, incluidos copagos, deducibles y servicios no cubiertos.

5.  Sign Here
Firme Aquí

By signing, I consent to treatment and acknowledge the terms above.
Al firmar, consiento el tratamiento y reconozco los términos anteriores.

If you are signing for the patient, attach proof of your authority (POA, conservatorship, guardianship) in the documents section.
Si firma en nombre del paciente, adjunte prueba de su autoridad (poder notarial, tutela, curatela) en la sección de documentos.
Signature
Firma *
Sign above with your finger or mouse.
Firme arriba con el dedo o el ratón.
Printed name
Nombre en letra de molde:

2. Fax it to us
2. Enviar por fax

Office Use Only
Uso Interno Solamente

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