Hoang Medical Corporation
27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610

Patient Intake & Registration
Registro e Ingreso del Paciente

New Patient Information
Información de Paciente Nuevo
Welcome to Hoang Medical Corporation. Please complete this form so we can register you for wound care. Fields marked * are required.
Bienvenido(a) a Hoang Medical Corporation. Complete este formulario para registrarlo(a) en el cuidado de heridas. Los campos marcados con * son obligatorios.
1.  About You (Patient Information)
Acerca de Usted (Información del Paciente)
Email is optional. Regular email from a personal account (Gmail, Yahoo, Outlook, etc.) is not fully secure. If you give us your email, you accept that messages you send us this way could be viewed by others in transit. You may use our secure online forms, fax, mail, or phone instead.
El correo electrónico es opcional. El correo común desde una cuenta personal (Gmail, Yahoo, Outlook, etc.) no es completamente seguro. Si nos proporciona su correo, acepta que los mensajes que nos envíe de esta manera podrían ser vistos por otras personas durante su transmisión. En su lugar puede usar nuestros formularios seguros en línea, el fax, el correo postal o el teléfono.
2.  Contact & Language
Contacto e Idioma

Tell us how to reach you and how you prefer to communicate.
Díganos cómo comunicarnos con usted y cómo prefiere comunicarse.

3.  Insurance
Seguro

Add a photo of your insurance card(s) in the documents section below to save time.
Agregue una foto de su(s) tarjeta(s) de seguro en la sección de documentos para ahorrar tiempo.

Primary insurance
Seguro primario
Secondary insurance (optional)
Seguro secundario (opcional)
4.  Care Team & Reason for Visit
Equipo de Atención y Motivo de la Visita

A few details so we can prepare for your wound care visit.
Algunos datos para preparar su visita de cuidado de heridas.

5.  Sign Here
Firme Aquí

Sign below to confirm the information you provided is correct.
Firme abajo para confirmar que la información proporcionada es correcta.

If you are signing for the patient, attach proof of your authority (POA, conservatorship, guardianship) in the documents section.
Si firma en nombre del paciente, adjunte prueba de su autoridad (poder notarial, tutela, curatela) en la sección de documentos.
Signature
Firma *
Sign above with your finger or mouse.
Firme arriba con el dedo o el ratón.
Printed name
Nombre en letra de molde:

6.  Attach Documents
Adjuntar Documentos

Add photos of your insurance card (front and back) and a photo ID. Photos you add here are included as extra pages when you save/print — they stay on your device until then.
Agregue fotos de su tarjeta de seguro (frente y reverso) y una identificación con foto. Las fotos que agregue aquí se incluyen como páginas adicionales al guardar/imprimir; permanecen en su dispositivo hasta entonces.

Communication by Email — Acknowledgment of Risk. Hoang Medical Corporation offers secure ways to send us forms and health information, including our online patient forms and secure fax. If you choose to send health information to us from your own email account (for example, Gmail, Yahoo, iCloud, or Outlook), ordinary email is not encrypted end-to-end and may be read by others while in transit or stored on your email provider’s servers. By choosing to email us, you accept this risk. You are never required to use email — you may use our secure online forms, fax, mail, or telephone instead. Do not use email for urgent or emergency matters; if you have a medical emergency, call 911.
Comunicación por correo electrónico — Reconocimiento del riesgo. Hoang Medical Corporation ofrece maneras seguras de enviarnos formularios e información de salud, incluyendo nuestros formularios para pacientes en línea y el fax seguro. Si usted decide enviarnos información de salud desde su propia cuenta de correo (por ejemplo, Gmail, Yahoo, iCloud u Outlook), el correo electrónico común no está cifrado de extremo a extremo y otras personas podrían leerlo mientras se transmite o mientras está almacenado en los servidores de su proveedor de correo. Al decidir enviarnos un correo, usted acepta este riesgo. Nunca está obligado a usar el correo electrónico — puede usar nuestros formularios seguros en línea, el fax, el correo postal o el teléfono. No use el correo electrónico para asuntos urgentes o de emergencia; si tiene una emergencia médica, llame al 911.
2. Fax it to us
2. Enviar por fax

Office Use Only
Uso Interno Solamente

Returning this form

Step 1: tap “1. Save / print the PDF” and save it to your device.
Step 2: tap “2. Fax it to us” — the fax address is already filled in. Attach the saved PDF and press Send.
A web page can’t attach the file for you, so please attach the PDF you just saved. Manual options: fax (818) 381-0850, email auth@HMedicalCorp.com, or mail to 27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610. Attach the PDF only — don’t type health information in the email body.
Cómo devolver este formulario
Paso 1: toque «1. Guardar / imprimir el PDF» y guárdelo en su dispositivo.
Paso 2: toque «2. Enviar por fax»: la dirección de fax ya está puesta. Adjunte el PDF guardado y toque Enviar.
Una página web no puede adjuntar el archivo por usted, así que adjunte el PDF que acaba de guardar. Opciones manuales: fax (818) 381-0850, correo auth@HMedicalCorp.com, o correo postal a 27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610. Adjunte solo el PDF; no escriba información de salud en el cuerpo del correo.