Hoang Medical Corporation
27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610

Patient Intake & Registration
Registro e Ingreso del Paciente

New Patient Information
Información de Paciente Nuevo
Welcome to Hoang Medical Corporation. Please complete this form so we can register you for wound care. Fields marked * are required.
Bienvenido(a) a Hoang Medical Corporation. Complete este formulario para registrarlo(a) en el cuidado de heridas. Los campos marcados con * son obligatorios.
1.  About You (Patient Information)
Acerca de Usted (Información del Paciente)
2.  Contact & Language
Contacto e Idioma

Tell us how to reach you and how you prefer to communicate.
Díganos cómo comunicarnos con usted y cómo prefiere comunicarse.

3.  Insurance
Seguro

Add a photo of your insurance card(s) in the documents section below to save time.
Agregue una foto de su(s) tarjeta(s) de seguro en la sección de documentos para ahorrar tiempo.

Primary insurance
Seguro primario
Secondary insurance (optional)
Seguro secundario (opcional)
4.  Care Team & Reason for Visit
Equipo de Atención y Motivo de la Visita

A few details so we can prepare for your wound care visit.
Algunos datos para preparar su visita de cuidado de heridas.

5.  Sign Here
Firme Aquí

Sign below to confirm the information you provided is correct.
Firme abajo para confirmar que la información proporcionada es correcta.

If you are signing for the patient, attach proof of your authority (POA, conservatorship, guardianship) in the documents section.
Si firma en nombre del paciente, adjunte prueba de su autoridad (poder notarial, tutela, curatela) en la sección de documentos.
Signature
Firma *
Sign above with your finger or mouse.
Firme arriba con el dedo o el ratón.
Printed name
Nombre en letra de molde:

6.  Attach Documents
Adjuntar Documentos

Add photos of your insurance card (front and back) and a photo ID. Photos you add here are included as extra pages when you save/print — they stay on your device until then.
Agregue fotos de su tarjeta de seguro (frente y reverso) y una identificación con foto. Las fotos que agregue aquí se incluyen como páginas adicionales al guardar/imprimir; permanecen en su dispositivo hasta entonces.

2. Fax it to us
2. Enviar por fax

Office Use Only
Uso Interno Solamente

Returning this form

Step 1: tap “1. Save / print the PDF” and save it to your device.
Step 2: tap “2. Fax it to us” — the fax address is already filled in. Attach the saved PDF and press Send.
A web page can’t attach the file for you, so please attach the PDF you just saved. Manual options: fax (818) 381-0850, email auth@HMedicalCorp.com, or mail to 27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610. Attach the PDF only — don’t type health information in the email body.
Cómo devolver este formulario
Paso 1: toque «1. Guardar / imprimir el PDF» y guárdelo en su dispositivo.
Paso 2: toque «2. Enviar por fax»: la dirección de fax ya está puesta. Adjunte el PDF guardado y toque Enviar.
Una página web no puede adjuntar el archivo por usted, así que adjunte el PDF que acaba de guardar. Opciones manuales: fax (818) 381-0850, correo auth@HMedicalCorp.com, o correo postal a 27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610. Adjunte solo el PDF; no escriba información de salud en el cuerpo del correo.