Hoang Medical Corporation
27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610

Notice of Privacy Practices — Acknowledgment
Aviso de Prácticas de Privacidad — Acuse

HIPAA Privacy Acknowledgment
Acuse de Privacidad HIPAA
This form documents that you were offered a copy of our Notice of Privacy Practices. Fields marked * are required.
Este formulario documenta que se le ofreció una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. Los campos marcados con * son obligatorios.
1.  About You (Patient Information)
Acerca de Usted (Información del Paciente)
2.  Acknowledgment of Receipt
Acuse de Recibo

A quick acknowledgment for our privacy records.
Un breve acuse para nuestros registros de privacidad.

I acknowledge that I have been offered and had the opportunity to review a copy of the Notice of Privacy Practices of Hoang Medical Corporation, which describes how my health information may be used and disclosed and how I can access that information.

Reconozco que se me ofreció y tuve la oportunidad de revisar una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Hoang Medical Corporation, que describe cómo se puede usar y divulgar mi información de salud, y cómo puedo acceder a ella.

3.  Sign Here
Firme Aquí

Sign below to acknowledge receipt.
Firme abajo para acusar recibo.

If you are signing for the patient, attach proof of your authority (POA, conservatorship, guardianship) in the documents section.
Si firma en nombre del paciente, adjunte prueba de su autoridad (poder notarial, tutela, curatela) en la sección de documentos.
Signature
Firma *
Sign above with your finger or mouse.
Firme arriba con el dedo o el ratón.
Printed name
Nombre en letra de molde:

2. Fax it to us
2. Enviar por fax

Office Use Only
Uso Interno Solamente

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