LIMITED POWER OF ATTORNEY / PODER NOTARIAL LIMITADO

I, the undersigned patient (the “Principal”), appoint the Agent named below as my attorney-in-fact for the limited purposes stated in this document. I intend for third parties to rely on this Limited Power of Attorney.

Yo, el paciente abajo firmante (el “Poderdante”), nombro al Apoderado indicado abajo como mi apoderado para los fines limitados descritos en este documento. Es mi intención que terceros se basen en este Poder Notarial Limitado.

Name / Nombre:

Date of birth / Fecha de nacimiento:    Phone / Teléfono:

Address / Dirección:

I authorize my Agent, solely on my behalf, to: (a) request, obtain, receive, inspect, and copy my own health, medical, and related billing records from any health-care provider, physician, clinic, hospital, laboratory, imaging center, pharmacy, health plan, or government agency; (b) complete, sign, and submit those entities’ own authorization or release-of-information forms on my behalf; and (c) receive those records by mail, fax, or secure electronic delivery. This authority is limited to obtaining my own records for the coordination of my wound care and related treatment.

Autorizo a mi Apoderado, únicamente en mi nombre, a: (a) solicitar, obtener, recibir, inspeccionar y copiar mis propios expedientes de salud, médicos y de facturación relacionada de cualquier proveedor de atención médica, médico, clínica, hospital, laboratorio, centro de imágenes, farmacia, plan de salud o agencia gubernamental; (b) llenar, firmar y presentar los formularios de autorización o divulgación de esas entidades en mi nombre; y (c) recibir esos expedientes por correo, fax o entrega electrónica segura. Esta autoridad se limita a obtener mis propios expedientes para la coordinación de mi cuidado de heridas y tratamiento relacionado.

This document does not authorize my Agent to make any medical or treatment decisions, financial decisions, or any other decisions for me. It is strictly limited to requesting and receiving my records. It is not a health-care directive and does not appoint a health-care decision-maker.

Este documento no autoriza a mi Apoderado a tomar ninguna decisión médica o de tratamiento, decisiones financieras ni ninguna otra decisión por mí. Se limita estrictamente a solicitar y recibir mis expedientes. No es una directiva de atención médica ni designa a una persona para tomar decisiones de salud.

Records of HIV/AIDS testing or status, mental-health or psychotherapy notes, and drug/alcohol (substance-use) treatment have extra protection under federal and California law and are excluded unless you specifically initial to include them. / Los expedientes de pruebas o estado de VIH/SIDA, notas de salud mental o psicoterapia, y tratamiento de drogas/alcohol (uso de sustancias) tienen protección adicional bajo la ley federal y de California y están excluidos a menos que ponga sus iniciales específicamente para incluirlos.

Initial to include specially protected records / Iniciales para incluir expedientes con protección especial:  (leave blank to exclude / dejar en blanco para excluir)

This Limited Power of Attorney is effective on the date I sign it and remains in effect until / Este Poder Notarial Limitado entra en vigor en la fecha en que lo firmo y permanece vigente hasta or until I revoke it, whichever is first. If no date is written, it expires one (1) year from the date signed. I may revoke it at any time by written notice to my Agent. Revocation does not affect actions properly taken before the Agent received notice. / o hasta que lo revoque, lo que ocurra primero. Si no se escribe una fecha, vence un (1) año después de la fecha de la firma. Puedo revocarlo en cualquier momento mediante aviso por escrito a mi Apoderado. La revocación no afecta las acciones debidamente realizadas antes de que el Apoderado recibiera el aviso.

A photocopy, faxed copy, or electronic copy of this document shall have the same effect as the original. Any third party who acts in good-faith reliance on this document is protected as though dealing directly with me. This document is governed by the laws of the State of California, and if any part is found invalid, the remainder stays in effect.

Una fotocopia, copia por fax o copia electrónica de este documento tendrá el mismo efecto que el original. Cualquier tercero que actúe de buena fe basándose en este documento queda protegido como si tratara directamente conmigo. Este documento se rige por las leyes del Estado de California y, si alguna parte se declara inválida, el resto permanece vigente.