Hoang Medical Corporation
27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610

Revocation of Authorization
Revocación de Autorización

Cancel a Prior Release of Records
Cancelar una Divulgación de Expedientes Anterior
Use this form to revoke a records-release authorization you signed earlier. Fields marked * are required.
Use este formulario para revocar una autorización de divulgación de expedientes que firmó anteriormente. Los campos marcados con * son obligatorios.
1.  About You (Patient Information)
Acerca de Usted (Información del Paciente)
2.  Authorization Being Revoked
Autorización que se Revoca

Tell us which authorization you want to cancel.
Indíquenos cuál autorización desea cancelar.

Use this form to cancel (revoke) a release-of-records authorization you previously signed. If you know the details of the authorization, list them below — this helps us find and stop it.

Use este formulario para cancelar (revocar) una autorización de divulgación de expedientes que firmó anteriormente. Si conoce los detalles de la autorización, indíquelos abajo; esto nos ayuda a localizarla y detenerla.

3.  Effect of Revocation
Efecto de la Revocación

I revoke the authorization described above. I understand this revocation takes effect when Hoang Medical Corporation receives it, and that it does not apply to information already disclosed while the authorization was in effect.

Revoco la autorización descrita arriba. Entiendo que esta revocación surte efecto cuando Hoang Medical Corporation la recibe, y que no se aplica a la información ya divulgada mientras la autorización estuvo vigente.

4.  Sign Here
Firme Aquí

Sign below to revoke the authorization identified above.
Firme abajo para revocar la autorización identificada arriba.

If you are signing for the patient, attach proof of your authority (POA, conservatorship, guardianship) in the documents section.
Si firma en nombre del paciente, adjunte prueba de su autoridad (poder notarial, tutela, curatela) en la sección de documentos.
Signature
Firma *
Sign above with your finger or mouse.
Firme arriba con el dedo o el ratón.
Printed name
Nombre en letra de molde:

2. Fax it to us
2. Enviar por fax

Office Use Only
Uso Interno Solamente

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Step 2: tap “2. Fax it to us” — the fax address is already filled in. Attach the saved PDF and press Send.
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