Hoang Medical Corporation
27462 Portola Pkwy, Ste 100, Foothill Ranch, CA 92610

Telehealth Consent
Consentimiento de Telesalud

Consent to Receive Care by Telehealth
Consentimiento para Recibir Atención por Telesalud
This form documents your consent to receive wound care by telehealth (video or phone). Fields marked * are required.
Este formulario documenta su consentimiento para recibir cuidado de heridas por telesalud (video o teléfono). Los campos marcados con * son obligatorios.
1.  About You (Patient Information)
Acerca de Usted (Información del Paciente)
2.  About Telehealth Visits
Acerca de las Consultas por Telesalud

Please read about telehealth, then confirm your consent.
Lea sobre la telesalud y luego confirme su consentimiento.

What it is. Telehealth lets you receive care from Hoang Medical Corporation using video or phone instead of an in-person visit. Your clinician may use it to review wounds, discuss treatment, and coordinate care.

Qué es. La telesalud le permite recibir atención de Hoang Medical Corporation por video o teléfono en lugar de una visita en persona. Su clínico puede usarla para revisar heridas, hablar del tratamiento y coordinar su atención.

Benefits & limits. Telehealth can improve access and convenience, but it is not a substitute for in-person care when a physical exam is needed. Your clinician will tell you if an in-person visit is required.

Beneficios y límites. La telesalud puede mejorar el acceso y la comodidad, pero no sustituye la atención en persona cuando se necesita un examen físico. Su clínico le dirá si se requiere una visita en persona.

Privacy. The same privacy protections that apply to in-person visits apply to telehealth. As with any electronic communication, there is a small risk that transmissions could be disrupted or accessed by others.

Privacidad. Las mismas protecciones de privacidad de las visitas en persona se aplican a la telesalud. Como en toda comunicación electrónica, existe un pequeño riesgo de que las transmisiones se interrumpan o sean accedidas por otros.

Your choice. You may withdraw your consent to telehealth at any time and request an in-person visit, without affecting your future care.

Su decisión. Puede retirar su consentimiento a la telesalud en cualquier momento y solicitar una visita en persona, sin que afecte su atención futura.

3.  Sign Here
Firme Aquí

By signing, I consent to receive care by telehealth as described above.
Al firmar, consiento recibir atención por telesalud según lo descrito arriba.

If you are signing for the patient, attach proof of your authority (POA, conservatorship, guardianship) in the documents section.
Si firma en nombre del paciente, adjunte prueba de su autoridad (poder notarial, tutela, curatela) en la sección de documentos.
Signature
Firma *
Sign above with your finger or mouse.
Firme arriba con el dedo o el ratón.
Printed name
Nombre en letra de molde:

2. Fax it to us
2. Enviar por fax

Office Use Only
Uso Interno Solamente

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