Patient Forms / Formularios para Pacientes
Tap a form to complete it on your phone. When you finish, save or print it and return it to us as directed on the form. / Toque un formulario para completarlo en su teléfono. Al terminar, guárdelo o imprímalo y devuélvalo según las instrucciones del formulario.
Records Release Authorization / Autorización de Divulgación de Expedientes
Authorize another clinic or hospital to send your records to us. / Autorice a otra clínica u hospital a enviarnos sus expedientes.
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Patient Intake & Registration / Registro e Ingreso del Paciente
New patient? Register and share your contact and insurance details. / ¿Paciente nuevo? Regístrese y comparta sus datos de contacto y seguro.
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Consent to Treat / Consentimiento para Tratamiento
Consent to wound care evaluation, treatment, and financial terms. / Consentimiento para evaluación, tratamiento y términos financieros.
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Telehealth Consent / Consentimiento de Telesalud
Consent to receive care by video or phone visit. / Consentimiento para recibir atención por video o teléfono.
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Privacy Practices Acknowledgment / Acuse de Prácticas de Privacidad
Acknowledge receipt of our HIPAA Notice of Privacy Practices. / Acuse de recibo de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA.
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Revoke an Authorization / Revocar una Autorización
Cancel a records-release authorization you signed earlier. / Cancele una autorización de divulgación que firmó antes.
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Limited POA — Records Requests / Poder Notarial Limitado — Expedientes
Let us request records for you when a facility requires a notarized authorization. / Permítanos solicitar expedientes por usted cuando un centro exija autorización notariada.
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These forms open on your device and are not submitted online — nothing is sent until you save/print and return it by the secure method shown on each form. / Estos formularios se abren en su dispositivo y no se envían en línea; nada se envía hasta que los guarde/imprima y los devuelva por el método seguro indicado en cada formulario.